小李诊断骨髓增生异常综合征，经过多发打听，选择骨髓移植，1个月余前我院行亲缘半相合异基因造血干细胞移植，移植后半个月血象升高，近1个月血象基本正常，+26天出现腹痛，恶心、呕吐，伴腹泻5次，随后出现腹泻一天10余次，腹痛加重，考虑肠道GVHD，给予甲泼尼龙、环孢素、单克隆抗体应用，腹痛腹泻症状消失。
让我想到去年的一个患者王某，出院在家出现腹痛、腹泻，因为没有重视，症状逐渐加重。腹痛腹泻1周后住院，考虑肠道GVHD，入院时间断恶心、呕吐，不能进食，腹痛、腹泻，大便一天10余次，形体消瘦，皮肤浮肿。经过积极治疗1周，GVHD好转，但肠道功能和饮食的恢复，1个月后才有明显改善。
GVHD移植物抗宿主病（graftversushostdisease,GVHD）是异基因造血干细胞移植后的一个常见而又重要的并发症。GVHD是受体抗原递呈细胞和供体成熟T细胞相互作用的结果。分为：急性GVHD(aGVHD)：一般天以内发生，慢性GVHD(cGVHD)：天以后发生。
aGVHD一般发生的靶器官为皮肤（81%）、肝脏（54%）、肠道（50%），其它如发热、造血功能不良较少见。
皮肤较早和常累及。表现为手掌和脚掌的斑丘疹，是aGVHD发生的标志，伴有搔痒和/或疼痛，然后皮疹范围扩大，可以累及全身。严重者皮肤显著充血，类似阳光灼伤样改变，皮肤疼痛，甚至表皮坏死、皮肤剥脱和水疱形成，严重者发生皮肤广泛大泡性表皮松解坏死。也有小部分患者皮疹面积小，不进展加重，无需治疗可自行消退。
肝脏是另一个较易受损的脏器，主要是肝胆管系统，常见为胆汁淤积性肝病，伴有或不伴有黄疸，转氨酶的升高是非特异性改变。由aGVHD引起的肝功能衰竭和肝性脑病少见，由于aGVHD时小肠粘膜蛋白渗漏和负氮平衡，可出现低蛋白血症。肝脏活检显示肝胆管损害，是aGVHD的特征性改变。
肠道aGVHD常在皮肤aGVHD出现后一至数周内发生，最常见的表现为腹泻，常为墨绿色水样便，严重者为血水样便，伴腹部痉挛性疼痛、恶心、呕吐、厌食，严重者可累及整个消化道。小肠远端和结肠的aGVHD症状包括大量腹泻、肠道出血、腹部痉挛性疼痛和肠梗阻，腹泻外观为黄绿色水性粘液与脱落的细胞混和，口服止泻剂无效。钡餐检查可见粘膜及粘膜下层水肿，排空加速，结肠袋皱襞消失。
aGVHD预防优于治疗，包括：1.供者选择（尽量选择供受者间HLA相合程度高的移植）2.无菌3.免疫抑制剂（如环孢素、甲氨蝶呤、他克莫司、麦考酚酸酯等）4.去除T淋巴细胞5.补充丙种球蛋白6.改良预处理方案等。当临床出现皮疹面积迅速扩大，皮肤损害程度加重，皮疹伴随发热、流感症状，或怀疑肠道或肝脏aGVHD时，必须及时行全身性治疗。如大剂量甲泼尼龙冲击治疗、环孢素、ATG、单克隆抗体等。
cGVHD临床表现多样：如皮肤改变（红斑、斑丘疹、皮疹瘙痒症），指甲（异位、纵向隆起、裂开、易脆、缺失），头皮和头发（头发稀疏、斑秃、粗糙），口腔（干燥、白膜、溃疡），眼睛（畏光、眼睑炎），胃肠道（厌食、恶心、呕吐、腹泻），肝（胆红素、转氨酶升高），肌肉、韧带、关节（水肿、肌肉痉挛、关节痛），造血和免疫系统（血小板、淋巴细胞减少，丙种球蛋白增多或减少、自身抗体）。轻度cGVHD只需局部处理，若有3个或更多器官受累或单个器官受损严重需全身免疫抑制治疗，包括：泼尼松、CsA联合泼尼松、吗替麦考酚酯、他克莫司、依曲替酯、羟氯喹及一些研究中的药物如单克隆抗体、体外光疗胎盘免疫球蛋白。
总之，对于GVHD应注重预防，预防大于治疗，一旦发生，应高度警惕，做到早期判断，早期治疗。
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