天津惠华律师事务所李明宇
一、早泄的定义
多年来，早泄（PE）一直被认为是一种临床综合征，但早泄定义标准各不相同且缺乏统一，使早泄的治疗和研究一直受到阻碍。
《精神疾病诊断和统计手册IV-正文修订版》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersIV-TextRevision，DSM-IV-TR）中定义PE为“总是或经常在插入阴道前、插入时或刚刚插入阴道后，即在极小的性刺激下不为所愿地射精。临床医生必须考虑到可影响兴奋期持续时间的各种因素，如年龄、对性伴侣的新鲜感、性交环境改变，以及近期性交频度等”。
《射精障碍的指南》（GuidelinesonDisordersofEjaculation）中指出PE是指“在阴茎插入阴道之前不能在充足的时间内控制射精”。
《早泄的药物治疗指南》（GuidelineonthePharmacologicManagementofPrematureEjaculation）认为PE即指“射精发生在个人期望之前，不管是插入前还是插入后，并导致对方或双方的苦恼”。
以上定义具有以下共同要素：①射精的潜伏期短；②控制射精能力差；③性满足程度低。但是上述定义因为没有循证医学基础支持，因此目前临床不推荐使用。
国际性医学协会（InternationalSocietyforSexualMedicineISSM）早泄定义特别委员会及早泄指南委员会同时发布了早泄的诊断及治疗相关指南。全文刊登于《性医学》（SexualMedicine）和《性医学杂志》（JournalofSexualMedicine）。
此次指南是对年早泄诊断和治疗指南的更新和重新评估，制定者包含了性领域内多学科的国际专家。此外，早泄定义特别委员会对早泄作了统一定义，包含终生性早泄和获得性早泄。
早泄定义特别委员会一致认为终身性早泄和获得性早泄有明显区别，且二者具有不同的人口学特征和病因。然而，在从插入到射精的时间组成、延迟射精障碍、早泄所带来的负面后果等方面，两者在某种程度上有共同定义。因此，特别委员会认为二者有共同的概念组成部分，从而有制定终生性早泄和获得性早泄的统一定义。最后，委员会认为，射精潜伏时间在3分钟左右或小于3分钟为获得性早泄额外的关键定义标准。
早泄作为一种男性性功能障碍，它的统一定义由以下三部分组成：
1、从第一次性生活开始接触阴道后在1分钟左右反复或持续射精（终生性早泄），或射精潜伏时间降为3分钟或更少（获得性早泄）。
2、延迟射精障碍发生在所有或几乎所有的阴道插入。
3、出现负面的个人结果，如忧虑、烦恼、困惑和/或逃避性亲密。
此外，委员会还认为，现有的早泄客观证据局限于男性阴道性交方面的研究，对于口交、肛交、同性性行为，缺乏足够数据客观定义早泄。
以上定义因为具有循证医学基础，因此临床上推荐使用该定义。
根据ISSM和DSM第5版对早泄按照阴道内射精潜伏时间（IELT）为1分钟左右的定义，终生性早泄的患病率不会超过4%。
根据多个国家的研究，IELT的中位时间（平均射精潜伏时间）为5.4分钟，但每个国家的时间或许各不相同。
二、早泄的分类
早泄作为一种综合征，学者曾把早泄分成原发性早泄和继发性早泄两大类。近来，有学者提出与原发性早泄和继发性早泄截然不同的两种早泄综合征。这两种早泄综合征均有正常射精潜伏期，常会出现正常的射精表现，故常被视为非病理综合征[5]。现综合四种早泄的表现将其分为原发性早泄、继发性早泄、境遇性早泄和早泄样射精功能障碍[6-8]。
1.原发性早泄(1ifelongPE)原发性早泄少见，难以诊断，特点是：
(1)第一次性交出现；
(2)对性伴侣，没有选择性；
(3)每次性交都发生过早射精。
2.继发性早泄(acquiredPE)继发性早泄是后天获得的早泄，有明确的生理或者心理病因。特点是：
(1)过早射精发生在一个明确的时间；
(2)发生过早射精前射精时间正常；
(3)可能是逐渐出现或者突然出现；
(4)可能继发于泌尿外科疾病、甲状腺疾病[9]或者心理疾病等。
3.境遇性早泄(naturalvariablePE)国内也有学者将此类早泄称为“自然变异性早泄”。此类患者的射精时间有长有短，过早射精时而出现。这种早泄不一定都是病理过程。具体特点是：①过早射精不是持续发生，发生时间没有规律；②在将要射精时，控制射精的能力降低，但有时正常，这点不是诊断的必要条件。
4.早泄样射精功能障碍(premuture-likeejaculatorydysfunction)此类患者射精潜伏时间往往在正常范围，患者主观上认为自己早泄，此类早泄不能算是真正的病理过程，通常隐藏着心理障碍或者与性伴侣的关系问题。此类早泄的特点是：
(1)主观认为持续或者非持续射精过快；
(2)患者自己想象中的过早射精或者不能控制射精焦虑；
(3)实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长；
(4)在将要射精时，控制射精的能力降低；
(5)用其他精神障碍不能解释患者的焦虑。
三、早泄的治疗
国际性医学协会（InternationalSocietyforSexualMedicineISSM）《ISSM早泄诊断及治疗指南（更新版）》提出以下治疗意见：
1、强有力的证据表明，无论是获得性或终生性早泄，按需给予达泊西汀是安全且有效的，达泊西汀已在部分国家上市。
2、强有力的证据表明，每日剂量的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的标签外使用安全有效，如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀和含血清素三环氯丙咪嗪；此外，按需给予氯丙咪嗪、帕罗西汀、舍曲林治疗获得性或终生性早泄也是安全有效的。
3、有较好的证据表明，按需给予局麻药物的标签外使用治疗终生性早泄安全有效。
4、尽管某些证据表明，对正常勃起功能的终生性早泄男性，标签外按需使用或每日剂量给磷酸二酯酶5抑制剂(PDE5is)安全有效。但不推荐对正常勃起功能的终生性早泄男性使用PDE5is，还需进一步的循证研究。
5、曲马多或许是早泄治疗的有效选择，但考虑到其成瘾性及副作用，只有当其他治疗失效时才考虑使用。由于有血清素综合征、潜在致命风险，曲马多不能与SSRI联合使用。曲马多用于治疗早泄仍需进一步对照研究，以评估其有效性和安全性。
6、少部分证据表明，心理或行为干预有效的。
7、当获得性早泄的男性有明确的突发心理原因或终生事件，且个人或伴侣可以使用药物干预治疗或成功治疗时，联合使用药物和心理/行为治疗或许非常有用。同样，对于伴有ED的早泄男性，联合治疗对性功能障碍的社会心理方面或许有益。
8、有可靠证据支持使用ED药物治疗伴有ED的早泄。不推荐联合使用早泄药物和ED药物治疗伴有ED的早泄（证据等级IIIc）。
9、选择性阴茎背神经切除或使用透明质酸扩大龟头或可导致性功能的永久性丧失，不推荐用于早泄治疗。
四、阴茎背神经阻断（切除）术
近年来有研究表明，阴茎感觉过敏或阴茎感觉神经兴奋性过高是引起早泄的病因之一。基于此理论，如果通过切断部分阴茎背神经而降低阴茎的敏感性，神经冲动传入减少，从而使射精神经达到兴奋阈值的时间延长，就可能达到治疗早泄的目的。年，Tullii等报道了阴茎背神经阻(切)断术这一治疗方法，国内张春影等于年9月开展此手术。近年来，该手术在我国应用越来越多，医院。
但该手术疗效及安全性并没有获得业界公认，国内与国外对此项手术的研究结果南辕北辙，国内有报道称，阴茎背神经切断的近期有效率接近90%，但国外文献报告的无效率约为40%以上。数据差别巨大的原因还不清楚，可能与该方法选择的患者和具体手术方法(如手术中切断阴茎背神经分支的数量)有关。显然，如果患者发病的主要原因不是由于阴茎背神经的敏感度增高所造成的，效果就不会令人满意。在远期疗效上，目前还缺乏准确的数据，还有待于进一步长期、密切随访。
经过查询，未发现该治疗技术在现有的教材、诊疗指南、专家共识中被推荐为有效治疗手段，国际性医学协会（InternationalSocietyforSexualMedicineISSM）《ISSM早泄诊断及治疗指南（更新版）》也明确指出不推荐用于早泄治疗，并且大医院都未将其纳入常规治疗手段；因此我们认为该治疗技术的实施应属于实验性医疗行为，医疗机构若开展该医疗试验应按规定履行学术和伦理论证，并且应充分尊重患者的知情权与选择权，而且应仅限于临床试验，不应用于临床治疗。因此，我们认为医院开展的此项手术合法性值得商榷。从目前普遍适用的侵权责任法角度分析，若给患者造成损害医疗机构具有承担医疗损害责任的构成要件。
最后我们也呼吁，医疗卫生监管机构应加强监管，履行法定职责。
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