众所周知，A型肉毒毒素(BoNTA)是风靡全球的美容圣品，不仅仅广泛应用于医疗美容，还在眼科、神经内科、泌尿外科，甚至多汗症等方面均有大量的应用。经过正规培训的医生按标准指南操作，一般是非常安全的。一个正规的美容机构，每天来接受肉毒毒素注射的客人往往有十几人甚至几十人，极少有不良反应发生。
前两天有位顾客说注射后出现上睑水肿，感觉不舒服，今天查了文献，发现有几篇报道了肉毒毒素注射后出现眼睑水肿。目前全球对于眼睑水肿的发生率、临床病程或治疗策略尚无共识，在这里，根据这些文献做一个简单的综述。
BoNTA通过阻断神经末梢突触前膜神经递质乙酰胆碱的释放，导致神经冲动向肌肉传输受阻，引起目标肌肉麻痹。因此，注射BoNTA可以减少肌肉活动，降低肌肉紧张度，抚平面部皱纹。注射BoNTA疗的不良反应有红肿、淤青、上睑下垂等，很轻微，而且都是一过性的，发生率也较低。Kim在迄今为止进行的一项最大的多部门回顾性研究中，报道BoNTA注射后的不良事件发生率仅为3.73%。
大多数与BoNTA注射相关的不良反应都是轻微的和短暂的。症状通常在注射后约2周出现，平均持续约15天(范围为7-85天)。
眼睑水肿是注射BoNTA很少见的不良反应，目前对其病因、临床过程及治疗效果的研究较少，但在实际临床工作中，可能并不少见，主要是医生没有特别重视。台北的chang报道一例眼周注射后出现双侧眼眶周围肿胀和红斑。
这是一例59岁的女性，接受BoNTA治疗，消除额纹、眉间纹和鱼尾纹。体格检查显示上睑厚，呈三角眼(图1A)。
这名患者用的是艾尔健的保妥适，用4mL生理盐水配U，前额12.5U，眉间12.5U，鱼尾纹左右均为12.5U。
图1所示。(A)BoNTA注射前，眼睑臃肿、皮肤松弛(箭头)，极容易继发淋巴淤滞、眼睑水肿。(B)BoNTA注射后一周的照片。注射后3天出现双侧眶周肿胀和轻度红斑。作者建议患者热敷双眼，频繁眨眼，并对受影响的部位进行自我按摩，以增加静脉回流。没有使用抗生素或抗组胺药物。(C)患者首次出现双侧眶周肿胀和红斑两周后的照片。肿胀和红斑已经消退。
随访3天，患者表现为无痛、无瘙痒的双侧眶周肿胀和红斑。体格检查未发现皮疹、压痛或结膜充血。初步诊断为BoNTA局部过敏反应。外用皮质类固醇软膏，每日2次，持续3天，症状没有缓解(图1B)。
根据临床过程，作者推测眼睑水肿最可能是由于注射肉毒毒素后肌张力降低，引起静脉和淋巴回流障碍，而不是过敏反应或感染。因此作者建议患者热敷双眼，频繁眨眼，按摩受影响的部位，以增加静脉回流。眼睑水肿最终在2周后消退(图1C)。
4个月后，该患者又进行了一次BoNTA注射。这次，作者把剂量调整到原来的一半，并指导患者频繁眨眼，尤其是在睡眠中长期静脉淤滞后的清晨，并对眶周区域进行按摩，增加静脉回流。第二次治疗后未发现不良反应，患者对结果满意(图2A,B)。
图2。(A)4个月后，病人接受第二次注射，在其周围区域注射以前剂量一半的BoNTA。(B)注射后一周。这次没有发现不良反应。
鱼尾纹患者接受BoNTA注射治疗最常见的并发症是淤青、干眼、角膜暴露、复视、外翻、眼睑收缩、其他眼睑畸形和不对称的微笑(由毒素扩散到颧大肌引起)。目前对肉毒毒素注射后眼睑水肿的发生情况了解甚少。在对例次肉毒毒素注射治疗的回顾性研究中，仅有2例(0.04%)患者出现眼睑水肿。Brin等在对例BoNTA注射治疗眉间线或鱼尾纹的meta分析中发现，眼睑水肿发作的中位时间为5天(范围2-天)，症状的持续中位时间为15天(范围7-85天)。
此外，研究人员还指出，亚洲人注射BoNTA后发生眼睑水肿的风险高于白种人(3.1%，8/vs.0.7%，4/)。
眼睑水肿通常是由于过敏、感染或外伤引起的，但也可能是由于静脉或淋巴回流不良或肌张力下降引起的。在某种程度上，局部的不良反应可能与注射者的经验有关，也跟客人的首次注射有关，随着经验的增加和客人注射次数的增多，不良反应的发生率也会减少。我们发现后续注射时，眼睑下垂、眼睑感觉障碍和眼睑水肿的发生率明显降低。Brin等人也报告了类似的发现。
眨眼反射涉及多块肌肉。在上眼睑，负责上睑上提的肌肉有上睑提肌和深层的Muller氏肌。眼轮匝肌是负责眼睛闭合的主要肌肉。睑板前和后的静脉丛负责眼睑的静脉引流，包括眼静脉和引流前额和太阳穴的静脉。耳前淋巴结和腮腺淋巴结从眼睑外侧引流眼睑的淋巴管。下颌下淋巴结流出眼睑内侧的淋巴管。
肉毒素注射后，向邻近肌肉和组织扩散，引起局部肌肉放松，肌张力下降，变得松弛，也就失去了对组织间液的“泵”的作用，不能将组织间液泵入淋巴管或静脉，从而导致静脉或淋巴瘀滞，这种对组织间质液力学的继发性影响是发生眼睑水肿的主要原因。
由于机械性静脉回流受损引起的眼睑水肿在亚洲人比白种人更常见。亚洲人的提上睑肌腱膜、轮匝肌和眼睑皮肤之间的纤维连接较少。这导致了在眨眼时，不容易出现上睑皱褶，上睑上提也少，而这种皱褶和上提是有利于静脉回流的。提上睑腱膜和眶隔的融合距离睑缘较近，造成亚洲眼睑特有的浮肿。这种浮肿压迫静脉，阻碍静脉回流(图3A,B)。
图3。(A)亚洲的人的眼睑：橙色箭头表示眼睑收缩的拉伸方向。提上睑肌腱膜、轮匝肌和眼睑皮肤之间纤维连接较少，静脉引流功能下降。眶周脂肪比较多。这些因素导致了特征性的浮肿，增加了静脉淤滞的可能性。(B)白种人眼睑：眶周脂肪较少。腱膜末端纤维交织入轮匝肌和皮肤，在内部和上部方向带来额外的牵引力(红色箭头)。腱膜的拉伸进一步改善了静脉引流功能，降低了静脉淤滞的可能性。
亚洲人眼睛的另一个特征是眼睑皮肤松弛，特别是年纪大的人。皮肤松弛者弹性纤维较少，胶原纤维网络断裂较多，导致继发性淋巴淤滞和眼睑水肿。皮肤松弛随着年龄的增长而加重。过多的皮肤褶皱阻碍静脉回流(图1A)。根据眼周BoNTA注射后眼睑水肿的力学因素，建议患者在治疗前应检查眼轮匝肌和提上睑肌的功能和张力。对于有发生眶周水肿危险的患者，BoNTA的剂量和注射点应进行调整。
总结一下：
一、BoNTA注射引起的眶周水肿很少见，同时也是自限性的，不需要药物治疗。
二、亚洲人比白种人容易出现。
三、眼睑皮肤松弛、年纪大者及眼周肌张力差者容易出现。
四、如果出现水肿，可以通过热敷双眼，早上频繁眨眼，以及对受影响区域进行自我按摩，以增加静脉回流而促进消退。
五、对于有水肿风险的人，注射前要检查眼轮匝肌和提上睑肌的功能和张力。注射时肉毒素的注射剂量应减半。
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